Abordagem sistêmica para investigar trágico acidente marí­timo no Brasil

Ano: 2019 | Volume: 2 | Número: 3

Autores: Anastácio Pinto Gonçalves Filho, Palmério Silva Queiroz

Palavras-chave: accident, investigation, marine, systemic approach

Resumo Português:

O presente trabalho apresenta o resultado de uma investigação de

acidente marítimo em que foi utilizada a abordagem sistêmica, na qual o sistema

como um todo é considerado, e o acidente descrito como resultante de uma relação

descontrolada de suas partes constituintes. Para isso, foi utilizado como método de

investigação o Accimap. O acidente investigado ocorreu no estado da Bahia, quando

uma embarcação, conhecida como Cavalo Marinho I, que realizava o transporte de

passageiros entre os terminais marítimos de Salvador e Mar Grande, na Ilha de

Itaparica, naufragou e resultou na morte de 19 pessoas. Sendo considerada a pior

tragédia envolvendo o transporte marítimo no estado. Na fase de coleta de dados,

foram entrevistados os tripulantes e o proprietário da embarcação. Também foram

realizadas análises de documentos e inspeções nos terminais marítimos e em

embarcações similares à sinistrada. Além disso, foi feita uma travessia entre os

terminais com o comandante da Cavalo Marinho I. Um mapa do acidente foi

construído, constando 13 fatores sistêmicos que contribuíram para a ocorrência e a

inter-relação entre eles. Recomendações foram apresentadas com o objetivo de

melhorar a segurança do sistema do transporte marítimo, como, por exemplo, a

dragagem e a desobstrução do canal marítimo de acesso ao atracadouro da Praia Mar

Grande. Conclui-se que a abordagem sistêmica permitiu desenvolver um quadro

completo de como e por que o acidente ocorreu, além de recomendar medidas

apropriadas para prevenir a sua recorrência.

Resumo Inglês:

This article presents the result of a maritime accident investigation where

the systemic approach was used, in which the system as a whole is considered and the

accident described as resulting from an uncontrolled relation of its constituent parts. For

this, Accimap investigation method was used. The accident occurred in the state of

Bahia, when a ship known as Cavalo Marinho I, which carried passengers between the

maritime terminals of Salvador and Mar Grande, on the Island of Itaparica, sank and

resulted in the deaths of 19 people. Being considered the worst tragedy involving

shipping in the state. In the data collection phase, the crew and the owner of the ship were

interviewed. There were also analyzes of documents and inspections at the maritime

terminals and in vessels similar to those reported. In addition, a crossing was made

between the terminals with the commander of Cavalo Marinho I. A map of the accident

was constructed, containing 13 contributing factors and the interrelationship between

them. Recommendations were presented with the aim of improving the safety of the

maritime transport system, such as dredging of the maritime access channel to Mar

Grande Beach. It is concluded that the systemic approach allowed to develop a complete

picture of how and why the accident occurred and to recommend appropriate measures to

prevent that similar accident occurs again.