Análise da rotulagem de medicamentos semelhantes: potenciais erros de medicação

Ano: 2012 | Volume: 58 | Número: 1

Autores: Diana Maria de Almeida Lopes, Eugenie Desirèe Rabelo Néri, Lucivaldo dos Santos Madeira, Paulo José de Souza Neto, Antônia Rocivânia Araújo Lélis, Thalita Rodrigues de Souza, Alene Barros de Oliveira, Liana de Oliveira Costa, Marta Maria de França Fonteles

Palavras-chave: Rotulagem de medicamentos, erros de medicação, programa de prevenção de riscos no ambiente de trabalho.

Resumo Português:

Objetivo: Este trabalho objetivou analisar as embalagens e rótulos de medicamentos, identificando semelhanças
entre os mesmos que possam conduzir a erros de medicação passíveis de ocorrer por troca, em diferentes setores
da farmácia de um hospital universitário do nordeste do Brasil. Métodos: Estudo observacional e transversal,
que abrangeu 300 apresentações farmacêuticas, sendo (150 duplas) fotografadas no período de maio a dezembro
de 2010. A análise de concordância dos dados referente às fotos de embalagens e rótulos possivelmente
semelhantes foi validada utilizando o índice Kappa. Resultados: Do total de medicamentos avaliados (n = 150),
cerca de 43% dos “possivelmente semelhantes” estavam na farmácia central (n = 65) e se relacionaram a soluções
parenterais de pequeno volume. A força de concordância interobservadores na categoria “muito semelhante
entre si” foi considerada “satisfatória” (índice Kappa = 0,584) em 90,66% dos medicamentos avaliados (n = 136).
A análise do Kappa geral do estudo foi de 0,488. As variáveis com significância estatística foram: “mesma cor
do rótulo ou embalagem”, com os respectivos percentuais, tanto para embalagens primárias como secundárias
(52%-44%), com p = 0,028. A variável “mesma cor das apresentações farmacêuticas” obteve valores e significância
estatística semelhantes à variável anterior. Quanto à variável “mesma disposição dos dizeres”, os valores
encontrados para ambas as embalagens foram próximas a 50%, com p = 0,001 e, para a variável “mesma cor dos
dizeres”, os percentuais encontrados foram: (50,7%-44%) (p = 0,008). Conclusão: Nossos resultados identificaram
semelhanças relativas à rotulagem de medicamentos com potencial, principalmente, para erros de dispensação,
armazenamento e administração se medidas preventivas não forem adotadas.

Resumo Inglês:

Objective: This study aimed to examine drug packaging and labeling, identifying similarities among them
that may lead to medication errors, which may occur by unintentional substitution, in different sectors of the
pharmacy of a university hospital in northeastern Brazil. Methods: Cross-sectional observational study, which
included 300 pharmaceutical presentations (150 pairs) that were photographed from May to December 2010.
Concordance analysis of data related to the pictures of possibly similar packaging and labels was validated using
the Kappa index. Results: Of all drugs evaluated (n = 150), about 43% of “possibly similar drugs” were in the
central pharmacy (n = 65) and were related to small-volume parenteral solutions. The strength of interobserver
agreement in the category “very similar to each other” was considered “satisfactory” (Kappa = 0584) in 90.66%
of the drugs evaluated (n = 136). The overall Kappa analysis of the study was 0.488. Variables with statistical
significance were: “same color label or packaging”, with the respective percentages for both primary and secondary
packaging (52%-44%), p = 0.028; the variable “same color of drug presentation” obtained similar values and
statistical significance to the previous variable; for the variable “same arrangement of words”, the values found for
both packages were close to 50%, p = 0.001; and for the variable “same color of the words”, the percentages were:
(50.7% - 44%) (p = 0.008). Conclusion: Our results indicate similarities related to the labeling of drugs with
potential for errors, especially in dispensing, storage, and administration if preventive measures are not adopted.