APLICAÇÃO DA ANÁLISE CAUSA RAIZ COMO FERRAMENTA NA GESTÃO DE SEGURANÇA HOSPITALAR
Revista de Administração da Universidade Federal de Santa Maria - ReA/UFSM
APLICAÇÃO DA ANÁLISE CAUSA RAIZ COMO FERRAMENTA NA GESTÃO DE SEGURANÇA HOSPITALAR
Autor Correspondente: M. C. Z. Novaret | [email protected]
Palavras-chave: gestão, segurança do paciente, evento adverso, análise causa raiz
Resumos Cadastrados
Resumo Português:
Erros ocorrem em qualquer instituição, envolvem qualquer profissional e, na maioria das vezes, são passíveis de prevenção. O objetivo deste estudo de caso foi demonstrar que erros podem ser minimizados quando analisados em equipe. Utilizando-se a ferramenta análise causa raiz (RCA) em 49 eventos relacionados a erros de medicamentos e cirurgias suspensas, ocorridas em 2013, em um hospital público. Foram implantadas 29 ações corretivas, 30 rotinas de trabalho, reduzindo-se em 29% as notificações de cirurgias suspensas e zerando-se as notificações referentes às falhas nas embalagens unitárias de medicamentos. A RCA trabalha de forma interdisciplinar, inclui pessoas que detêm conhecimento sobre os processos envolvidos no erro e pessoas com diferentes experiências e formação profissional. É um estudo que se concentra em sistemas e processos de trabalho e não no desempenho individual e sua característica é perguntar: O QUE, POR QUE e COMO aconteceu o fato. É reconhecido que a metodologia RCA apresenta limitações, mas os benefícios que podem ser derivados dela, devido ao raciocínio crítico sobre cada incidente, a implantação das ações corretivas, seu caráter preventivo e não punitivo, superam as suas fragilidades, é por isso a sugestão do seu uso na minimização dos riscos à segurança de pacientes de uma instituição.
Resumo Inglês:
Errors may occur in any institution, involving any professional and, in most of the cases, are preventable. The objective of this case study is to demonstrate that errors can be minimized when analyzed by an interdisciplinary team. Root cause analysis (RCA) was used in 49 events related to medication errors and canceled surgeries occurred in 2013 in a public hospital. We implemented 29 corrective actions, 30 work routines, reduced in 29% the notification number of surgery undertaken and zero out the notification regarding failure packaging. The RCA works in an interdisciplinary way includes people who hold knowledge about the processesinvolved in error events and people with different levels of experience and training. This study focuses on systems and work processes and not on individual performance. The RCA characteristic is to ask what, why and how the fact happened. It is recognized that the RCA methodology has limitations, but the benefits that can be derived from it due to its critical thinking concerning each incident and the implementation of corrective actions, as well as its preventive and not punitive character, outweigh its weaknesses. Therefore, the suggestion is to use it to minimize the risks of an institution.
