É grande a preocupação das instituições de saúde com a segurança do paciente em todas
as fases do cuidado assistencial e os seus possÃveis riscos. O trabalho foi desenvolvido no perÃodo
de janeiro/2009 a janeiro/2010 pela gerência de qualidade de um hospital privado, terciário, de alta
complexidade pertencente à rede sentinela da Agência Nacional de Vigilância Sanitária em Recife,
Brasil. Criaram-se grupos multidisciplinares para: identificar as ferramentas da cultura da qualidade
e segurança do paciente; definir componentes da comissão de gerenciamento de riscos e desenhar
o fluxograma da gestão de risco/qualidade. Foram definidas como fontes de notificação de riscos:
colaboradores; lideranças; alertas de risco do serviço de atendimento ao cliente; comissão de controle
infecções hospitalares; setor de gestão ambiental-saúde ocupacional; setor de gestão de riscos clÃnicos
assistenciais; comissão de revisão de Óbitos/Prontuário e a farmácia. É fundamental sistematizar um
processo educativo, permanente para as equipes multidisciplinares, focado nos riscos à saúde advindos
de erros/eventos adversos/sentinela segundo legislações e padrões de qualidade.