O uso de alfadornase em pacientes com fibrose cística

Ano: 2013 | Volume: 31 | Número: 4

Autores: P.J. Marostica

Resumo Português:

A fibrose cística (FC) é doença autossômica recessiva com incidência estimada de um para 7.500 nascidos vivos no Brasil, variando em diferentes estados(1) . O gene em questão codifica uma proteína chamada de cystic fibrosis transmembrane conductance regulator (CFTR), envolvida no transporte transepitelial de íons e, ultimamente, de água. Acomete, assim, os órgãos epiteliais, cujas secreções são espessadas, com consequente obstrução e surgimento das alterações clínicas clássicas.

Nos brônquios, as secreções espessadas predispõem ao surgimento de infecção, que leva a um círculo vicioso de aumento da obstrução e da tendência a infecções recorrentes. Cerca de 10% do escarro, nesses pacientes, é constituído de DNA, principalmente proveniente dos leucócitos que migram para a luz brônquica para combater a infecção( 2 ).

Dentro dessa perspectiva, o uso de mucolíticos eficazes sempre foi almejado para um melhor manejo da FC, visando à melhora na qualidade de vida e à redução da morbidade associada.

Há cerca de duas décadas, a alfadornase tem sido recomendada para uso em pacientes com FC. Sua ação, clivando o DNA, fluidifica secreções, mostrando-se eficaz para reduzir o declínio da função pulmonar e diminuir o número de exacerbações pulmonares, conforme ensaio clínico randomizado publicado em 1994( 3 ).

Posteriormente, outros ensaios demonstraram que a droga era eficaz para reduzir exacerbações pulmonares e melhorar outros desfechos funcionais, mesmo em pacientes com doença pulmonar incipiente, ainda com parâmetros funcionais normais( 4 - 9 ).

A comprovada efetividade da alfadornase em tais condições fez com que a mesma fosse incluída em consensos de manejo da doença pulmonar da FC para crianças acima de seis anos de idade( 10 , 11 ).

Nesta edição da Revista Paulista de Pediatria, Rozov et al. apresentam um elegante estudo, no qual agregam evidência para o uso de alfadornase em crianças e adolescentes com FC( 12 ). O estudo multicêntrico brasileiro avaliou pacientes acima de cinco anos de idade, que ainda não recebiam o fármaco.

A FC é uma doença genética com evolução influenciada por fatores ambientais. Nesse sentido, há mérito no referido estudo, uma vez que demonstra benefício da alfadornase em pacientes brasileiros, no que diz respeito à redução de atendimentos em emergência, um desfecho associado à qualidade de vida. Anteriormente, os autores já haviam publicado resultados de qualidade de vida nesses mesmos indivíduos, demonstrando melhora em diversos domínios após a introdução da medicação( 13 ).

Como limitação do estudo, tem-se o fato de o delineamento ser não controlado. Há limitações inerentes aos estudos desse tipo antes e depois. Pacientes monitorados em pesquisas tendem a ser mais aderentes e sujeitos ao efeito placebo. No entanto, restrições éticas absolvem os autores quanto à escolha do desenho, uma vez que já havia evidências do benefício da droga em maiores de seis anos, desaconselhando-se um grupo controle com uso de placebo.

Resumo Inglês:

Cystic Fibrosis (FC) is an autosomal recessive disorder with an estimated incidence of one in 7,500 live births in Brazil, varying in different states( 1 ). The gene in question encodes a protein called cystic fibrosis transmembrane conductance regulator (CFTR), involved in the transepithelial transport of ions and water. It affects, thus, the epithelial organs whose secretions are thick, with consequent obstruction and development of classical clinical changes.

In the bronchial tubes, thickened secretions predispose to the onset of infection, which leads to a vicious cycle of increased clogging and tendency of recurrent infections. About 10% of sputum in these patients is made up of DNA, primarily from leukocytes that migrate into the bronchial lumen to fight infection( 2 ).

Within this perspective, the use of effective mucolytics was always sought for a better management of CF, aiming at improving the quality of life and reducing the associated morbidity.

From about two decades ago, dornase alfa has been recommended for use in patients with CF. Its action, cleaving DNA, dilutes secretions, being effective in reducing the decline in lung function and decreasing the number of pulmonary exacerbations, according to a randomized clinical trial published in 1994( 3 ). Later, other studies showed that the drug was effective in reducing pulmonary exacerbations and improving other functional outcomes, even in patients with incipient pulmonary disease, still with normal functional parameters( 4 - 9 ). The proven effectiveness of dornase alfa in such conditions led to its inclusion in consensus guidelines on the management of CF lung disease for children over 6 years of age( 10 , 11 ).

In this issue of Revista Paulista de Pediatria, Rozov et al present an elegant study, in which they aggregate evidence for the use of dornase alfa in children and adolescents with CF( 12 ). The Brazilian multicenter study evaluated patients over 5 years of age who had not received the drug. CF is a genetic disorder whose development is influenced by environmental factors. Therefore, the merit of this study lies in the fact that it demonstrates the benefits of dornase alfa in Brazilian patients, regarding the reduction of visits to the emergency room, an outcome associated with quality of life. Previously, the authors had already published results of quality of life for these patients, showing improvements in many areas after the introduction of this medication( 13 ).

A limitation of the study that should be mentioned is its uncontrolled design. There are inherent limitations to studies with a design of "before and after". Patients monitored in surveys tend to be more compliant and subject to the placebo effect. However, ethical constraints absolve the authors as to the choice of the design, since there was already evidence of the benefit of the drug in children older than 6 years, a fact that advised against a control group with placebo.