O presente estudo objetivou identificar os principais geradores dos eventos adversos e as regiões de maior ocorrência. O estudo foi desenvolvido com base em levantamento no site do Tribunal de Justiça de São Paulo, no qual encontramos 101 processos em fase de acórdão (fase final parecer jurídico), envolvendo acidentes durante procedimentos eletrocirúrgicos realizados no Estado de São Paulo, no período de 2008 a 2018. Os resultados permitiram identificar os principais geradores, de acordo com os relatos nos processos, 43% relacionado ao uso do bisturi elétrico, 21% com a placa eletrocirúrgica. Com relação ao local das queimaduras 73% membros inferiores, região sacral, calcâneo e tornozelo. Considerando-se que por serem, na maioria das vezes, situações evitáveis, deve-se investir na educação permanente para equipe cirúrgica e de enfermagem.
The present study aimed to identify the main generators of adverse events and the regions of greatest occurrence. The study was developed based on a survey on the website of the São Paulo Court of Justice, in which we found 101 cases in the judgment phase (final phase legal opinion), involving accidents during electrosurgical procedures performed in the State of São Paulo, in the period of 2008 to 2018. The results allowed to identify the main generators, according to the reports in the processes, 43% related to the use of the electric scalpel, 21% with the electrosurgical plate. Regarding the location of the burns, 73% lower limbs, sacral region, calcaneus and ankle. Considering that because they are, in most cases, avoidable situations, one should invest in permanent education for the surgical and nursing staff.
El presente estudio tuvo como objetivo identificar los principales generadores de eventos adversos y las regiones de mayor ocurrencia. El estudio se desarrolló a partir de una encuesta en el sitio web del Tribunal de Justicia de São Paulo, en la que se encontraron 101 casos en la fase de sentencia (dictamen judicial en fase final), relacionados con accidentes durante procedimientos electroquirúrgicos realizados en el Estado de São Paulo, en el período de 2008. al 2018. Los resultados permitieron identificar los principales generadores, según los reportes en los procesos, 43% relacionados con el uso del bisturí eléctrico, 21% con la placa electroquirúrgica. En cuanto a la localización de las quemaduras, 73% miembros inferiores, región sacra, calcáneo y tobillo. Considerando que por ser, en la mayoría de los casos, situaciones evitables, se debe invertir en la educación permanente del personal quirúrgico y de enfermería.
