O presente trabalho apresenta o resultado de uma investigação de
acidente marítimo em que foi utilizada a abordagem sistêmica, na qual o sistema
como um todo é considerado, e o acidente descrito como resultante de uma relação
descontrolada de suas partes constituintes. Para isso, foi utilizado como método de
investigação o Accimap. O acidente investigado ocorreu no estado da Bahia, quando
uma embarcação, conhecida como Cavalo Marinho I, que realizava o transporte de
passageiros entre os terminais marítimos de Salvador e Mar Grande, na Ilha de
Itaparica, naufragou e resultou na morte de 19 pessoas. Sendo considerada a pior
tragédia envolvendo o transporte marítimo no estado. Na fase de coleta de dados,
foram entrevistados os tripulantes e o proprietário da embarcação. Também foram
realizadas análises de documentos e inspeções nos terminais marítimos e em
embarcações similares à sinistrada. Além disso, foi feita uma travessia entre os
terminais com o comandante da Cavalo Marinho I. Um mapa do acidente foi
construído, constando 13 fatores sistêmicos que contribuíram para a ocorrência e a
inter-relação entre eles. Recomendações foram apresentadas com o objetivo de
melhorar a segurança do sistema do transporte marítimo, como, por exemplo, a
dragagem e a desobstrução do canal marítimo de acesso ao atracadouro da Praia Mar
Grande. Conclui-se que a abordagem sistêmica permitiu desenvolver um quadro
completo de como e por que o acidente ocorreu, além de recomendar medidas
apropriadas para prevenir a sua recorrência.
This article presents the result of a maritime accident investigation where
the systemic approach was used, in which the system as a whole is considered and the
accident described as resulting from an uncontrolled relation of its constituent parts. For
this, Accimap investigation method was used. The accident occurred in the state of
Bahia, when a ship known as Cavalo Marinho I, which carried passengers between the
maritime terminals of Salvador and Mar Grande, on the Island of Itaparica, sank and
resulted in the deaths of 19 people. Being considered the worst tragedy involving
shipping in the state. In the data collection phase, the crew and the owner of the ship were
interviewed. There were also analyzes of documents and inspections at the maritime
terminals and in vessels similar to those reported. In addition, a crossing was made
between the terminals with the commander of Cavalo Marinho I. A map of the accident
was constructed, containing 13 contributing factors and the interrelationship between
them. Recommendations were presented with the aim of improving the safety of the
maritime transport system, such as dredging of the maritime access channel to Mar
Grande Beach. It is concluded that the systemic approach allowed to develop a complete
picture of how and why the accident occurred and to recommend appropriate measures to
prevent that similar accident occurs again.
