A tecnologia aplicada à medicina tem se tornado cada vez mais importante no cuidado com os pacientes. Paralelamente, têm aumentado as possibilidades de diagnóstico, tratamento e melhora da qualidade de vida dos mesmos. Porém, tais avanços podem elevar consideravelmente a complexidade dos sistemas disponíveis¹e comprometer a segurança. Isso ficou evidente em pesquisas que mostraram que 69 a 82% dos eventos adversos envolvendo equipamentos de anestesia são devido a erro humano² e que 60% das mortes e ferimentos graves notificados ao sistema de relatórios de notificação pela Food and Drug Administration (FDA) estão relacionados a equipamentos, sendo atribuídos a erro do operador.³ Em uma cultura em que se busca apenas o culpado, isso pode ser ainda mais perigoso, pois não leva os responsáveis de onde esses erros acontecem a investigarem suas verdadeiras causas. Na realidade, tais acidentes podem ser relacionados a deficiências no design de equipamentos médicos⁴ e, se assim considerados, podem abrir uma nova via de investigação dos eventos adversos na área da saúde. Porém, qual a abordagem mais adequada dessa questão tão importante e que não deve ser negligenciada?